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Ohne Antrieb, 15.000 Meter über dem Atlantischen Ozean – Minimalismus 4/5

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Ein vollbesetzter Linienflug von Miami zu den Bahamas. Über dem Atlantik leuchtet plötzlich die Öl-Warnanzeige eines Triebwerks. Der Pilot steht vor der Entscheidung, was er tun soll. Das Flugzeug ist bereits über 200 Kilometer geflogen.

Der Pilot entscheidet sich trotzdem für den Rückflug nach Miami. Acht Minuten später leuchten auch die beiden Öl-Warnanzeigen der verbliebenen Triebwerke auf. Die Boardinstrumente zeigen keinen Öldruck mehr an.

Was machte die Crew jetzt? Sie glaubten den Anzeigen nicht.

Das war in dieser Situation fatal. Alle drei Triebwerke fallen nacheinander aus. Als die Piloten endlich den tatsächlichen Ölverlust bemerken bleibt nur noch eine Notlandung im Atlantik als letzte Möglichkeit. Die Piloten müßen blitzschnell alle nötigen Schritte für eine Wasserlandung einleiten.

Panik im Passagierraum

Wertvolle Minuten fehlen, um die Crew zu instruieren. Panik bricht im Passagierraum aus, als der Ozean heranstürzt. In sprichwörtlich letzter Minute, als das Flugzeug knapp davor ist, die Wellen zu berühren gelingt es den Piloten das erste Triebwerk erneut zu starten und das Flugzeug sicher nach Miami zurücksteuern.

Der Pilot gab später an, dass er sich in der Situation, als die Ölanzeigen nacheinander ausfielen von Millionen möglichen Ursachen einfach nicht vorstellen konnte, dass tatsächlich in allen drei Triebwerken kein Öl mehr vorhanden sei. Auch die Flugaufsichtsbehörde kam später zu der Einsicht, dass in dieser Situation die Entscheidung der Crew logisch war. Die meisten Piloten hätten ähnlich entschieden, wenn sie sich in der selben Situation befunden hätten.

Was eine Beinahekatastrophe mit Minimalismus zu tun hat

Es stellte sich heraus, dass an allen drei Triebwerken Ringe zur Abdichtung fehlten und das Öl deswegen abgelaufen war. Zwei unterschiedliche Techniker waren für die drei Triebwerke zuständig gewesen und hatten unabhängig voneinander das Anbringen dieser Ringe „vergessen”. Wie konnte das sein?

Zum einen lag es wohl daran, dass das Verfahren zum Anbringen der Dichtungsringe an genau diesem Tag geändert wurde. Die technischen Details führen jetzt aber zu weit. Insgesamt wurden vier unterschiedliche Fehler konstruktionsbedingter Art gemacht. Die vorgesehene Anbringung der Ringe liess sich nicht mit dem übrigen Wartungsablauf des Flugzeugs kombinieren. Unabhängig voneinander übersahen also zwei bestens ausgebildete Techniker die Anbringung der Dichtungsringe.

Glücklicherweise ist in dieser Geschichte niemandem viel passiert. Es hätte aber auch leicht anders ausgehen können. Durch einen vereinfachten Prozeß oder ein optimiertes Bauteil hätte die Fehlerquelle möglicherweise komplett vermieden oder wenigstens stark eingeschränkt werden können.

„Herzlich Willkommen in München. Bitte bleiben Sie noch angeschnallt sitzen, bis wir die endgültige Parkposition erreicht haben und die Anschnallzeichen erloschen sind. Dann können Sie wieder drängeln und schubsen wie gewohnt.”

Abgelegt in: Grafik Design Datum: 20. Januar 2013 Erstellt von Stephan Bender

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